甘肃白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4791373.html大抵15-20%的脑膜瘤出处于蝶骨嵴，此中约一半出处于蝶骨嵴内侧。
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是一组出处于蝶骨嵴前床突及蝶骨小翼内侧三分之一的肿瘤，包含球形和骨化斑块型肿瘤（也被称为“蝶眶”脑膜瘤）。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤病理学和遗传学特性无特别。部份该类别的肿瘤产生或者与电离辐射相干。
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤连接鞍区重要神经血管布局，外科手术切除具备必要的挑战性。由于肿瘤可出处于前床突或蝶骨小翼任何部位的脑膜，况且向内侧成长，是以有响应不同的临床展现和手术方法。
蝶骨嵴脑膜瘤按出处场所可分为三大类：出处于前床突及蝶骨嵴内侧1/3，出处于蝶骨嵴核心及外侧1/3，以及蝶骨嵴骨化型脑膜瘤。本章节将议论蝶骨嵴前床突及内侧球型脑膜瘤的手术切除技能。
辛普森评分（Simpsonscale）仍旧是猜测脑膜瘤切除术后复发的最适用法子。
表1：用于猜测脑膜瘤术后复发的辛普森评分
辛普森等第
手术全切水平
10年复发率
I
全切，包含浸湿的硬脑膜和颅骨
9%
II
全切，浸湿硬脑膜经电灼或激光管教
19%
III
全切，浸湿硬脑膜未管教
29%
IV
肿瘤部份切除
40%
分型
前床突脑膜瘤可依照不同的前床优异处点被进一步分为如下三个亚型。每一亚型均有各自的显微外科技巧难度，不过三个亚型均触及颈内动脉（ICA）和视路布局，部份或者累及动目光经。
ICA在前床突内、下侧方从海绵窦穿出，经历内环与外环（或上环与下环）而后投入硬膜下腔，表里环之间约1-2mm，该节段缺乏蛛网膜笼罩。出处于这一小段的脑膜瘤被分为1型前床突脑膜瘤。
图1：右边ICA海绵窦和前床突段的侧面观。注意位于硬脑膜高低环之间的ICA段，1型前床突脑膜瘤出处于该处（图象由ALRhoton,Jr供应）。
1型肿瘤典范的成长方法是包裹ICA，并向颈内动脉分叉部方位成长，包裹近端大脑中动脉。由于肿瘤与颈内动脉之间不足蛛网膜，是以它亲密黏附在ICA的外膜上，及至于离开坚苦，致使手术治愈率相对较低。1型肿瘤一样会包裹视神经和视交织，由于此处存在蛛网膜平面，使得离开相对容易。1型肿瘤每每侵占海绵窦。
2型前床突脑膜瘤出处于前床突上、外侧面的硬脑膜，跟着肿瘤的成长，每每包裹ICA。由于肿瘤与颈内动脉之间有颈动脉池的蛛网膜层，使两者易于离开。其余，该型肿瘤在视神经和视交织处具备蛛网膜剖解平面，况且也罕见侵占海绵窦。是以，该型采纳激进切除的平安性较1型肿瘤好。
3型前床突脑膜瘤生擅长视神经孔并长入视神管制内。由于其出处部位和成长方法的来由，3型肿瘤比1型和2型更早呈现病症，每每在诊断时肿瘤体积较小。该型肿瘤在ICA的地域有蛛网膜层，不过由于其出处阔别视交织池，在肿瘤和视路布局之间时时没有蛛网膜层。是以手术治愈率较低，且术后眼力降落的危险更高。
出处于蝶骨嵴中段的脑膜瘤，通常在临床病症呈现以前也许长得很大，颞叶有占位效应，假如接续向内侧成长，可引发眼力阻滞。没有向内侧成长的袖珍肿瘤，也许在切除蝶骨嵴后，依据凸面脑膜瘤的手术方法管教。
诊断
前床突和内侧型蝶骨嵴脑膜瘤最罕见的临床展现是头痛和视觉阻滞，如眼力朦胧、视线缺损、视神经减弱（视觉器官受压引发）或复视（动目光担当压引发）。
侵占海绵窦和眶上裂的肿瘤可引发更多的颅神经侵害。向中颅窝成长的大型肿瘤，也许挤压颞叶或脑干致使癫痫发生或偏瘫，也或者致使认知和印象阻滞、品德变动以及谈话阻滞。
肿瘤致使的蝶骨嵴和眼眶侧壁骨质增生可引发眼球优异、复视和眶周痛苦。蝶骨嵴的骨化斑块型脑膜瘤，也叫做蝶眶脑膜瘤，可引发这类视路病症。这类肿瘤也许侵占海绵窦的外侧壁、眶上裂和中颅底，及至成长到颅外投入颞下窝。
评估
在相识病史和体魄搜检时，需求尤其注意上述病症和体征。经历薄层或高分辩率磁共振(MR)的眼眶压脂序列，也许评估眼眶受累水平。
MRA和CTA也许判定脑膜瘤与周遭血管的干系及其包裹水平。但这类搜检较少操纵，由于T2加权像足以判定相干的血管布局。也许经历CTA的骨窗判定肿瘤浸湿骨质增生水平。
DSA能评估术前栓塞的影响。假如ICA被包裹而术中损伤或者性较高时，也许施行偶尔球囊阻塞实验，评估对侧血液供响应代偿状况。但是我提议次全切除此良性肿瘤以爱护ICA。由于喷射外科结果较好，全部没有需求冒更为激进切除所带来的缺血危险。
我觉得大普遍脑膜瘤不需求施行血管内栓塞，由于在切除蝶骨嵴和前床突以及电凝管教该处硬膜的初期肿瘤暴露进程中，曾经离断了大普遍脑膜瘤的血供。
关于全数有病症的鞍旁肿瘤，包含脑膜瘤，务必把详细而周全的神经眼科学和内渗透学的搜检做为评估的一部份。
图2:由于不同内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与内侧神经血管布局以及ICA穿支血管包裹水平的不同，敌手术切除的技巧挑战各别。上图显示根底无内侧成长的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，侧裂大脑中动脉分支悬于肿瘤上极。内侧型蝶骨嵴/前床突脑膜瘤更为罕见向中线成长并包裹ICA（下图）。
手术指征
图3:如图所示为3型或右边视神经孔脑膜瘤，如斯关键部位常引发眼力疾速降落，进而得以初期诊断。
手术切除是调节内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的重要方法，关于该部位无临床病症、不存在占位效应的肿瘤，平面定向喷射外科也许做为一种调节取舍。但由于肿瘤连接对辐射高度敏锐的视交织和视神经，每每致使平面定向喷射外科没法奉行。关于小的、无意觉察的肿瘤，查看也可做为一个正当的调节计划。
图4:如图所示为中线/内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与周遭血管典范干系的冠状和轴位视图，每每有显然的视路布局受压病症。
术前评估
谋划机断层扫描(CT)可显示骨质浸湿或增生的水平，这关于运用术中导航教导全切受累骨质进而抵达辛普森甲第切除相当重要。经历CT材料也也许决意术前是不是需求打算植入材料以重修骨质切除地域。
术前相识寻常血管布局被挤压和移位的详细状况，有助于防备引发苦难性的血管损伤。此外，肿瘤严峻包裹颅底血管则需求做好次全切的打算，由于在肿瘤切除进程中，极易损伤和撕断ICA小穿支。MR可供应相干的需求音信。
腰大池引流也许初期消沉脑布局张力，容许在切除肿瘤以行施行硬膜外操纵，磨除前床突和松解受影响的视神经。
手术剖解
除了相识骨状态以外，熟识床突周遭血管和视路布局的剖解尤其重要。
图5:如图所示为前中颅窝底的骨质。注意蝶骨小翼、前床突以及周遭的骨布局(图片由ALRhoton,Jr供应)。硬膜外前床突切除也许初期泄漏肿瘤基底，有助于离断肿瘤血供。其余，硬膜下切除肿瘤有引发视神经牵拉损伤的危险，是以先施行硬膜外减压，有助于爱护视神经。
图6：前床突、海绵窦以及相干神经与血管布局的剖解视图，右边前床突的硬脑膜已被去除(图片由ALRhotonJr供应)。由于该处存在潜在的空间，大普遍脑膜瘤在视神经内侧投入视神管制。在切除前床突和肿瘤进程中存在动目光经损伤的危险。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤或者浸湿海绵窦，但是，由于海绵窦内操纵存在危险，这部份肿瘤不得不残留。
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤切除术
绝大部份的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤也许经历夸大翼点入路施行切除。假如肿瘤显然向蝶鞍上方成长，眶颧入路只要微微牵拉额叶便可供应精良的鞍上暴露。侵及眶内的肿瘤也需求操纵眶颧入路暴露眼眶、切除肿瘤和改正眼球优异。关于90%以上的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，我操纵夸大翼点入路+硬膜外前床突磨除施行手术。
围手术期是不是防备性操纵抗癫痫药物存在争议。我更主意术中运用负荷剂量的药物，术后接续运用7天；在围手术期没有癫痫发生的状况下，术后1周左右逐步减量；假如病人在围手术期间产生癫痫，务必添加药物剂量，接续服用6个月到1年。
由于较大肿瘤填充了视神经颈动脉池，每每不能初期释放脑脊液以消沉脑布局张力。我在启蒙麻醉后置放腰大池引流管施行引流以增加脑布局张力，这类操纵具备重要意义：1）即便肿瘤位于内侧型蝶骨嵴上方，仍也许施行硬膜外床突切除；2）在肿瘤内减压前，也许经历将肿瘤基底推离颅底，在硬膜外和硬膜下对肿瘤供血血管施行电凝和离断。
关于体积庞大、存在显然水肿和占位效应的肿瘤，最幸亏翻开硬脑膜后，再将腰大池引流管翻开施行迟钝严慎的引流，防备引发天幕裂孔疝。在手术初期过分引流脑脊液，也或者使侧裂的剖解离开愈加坚苦。
请参阅“硬膜外前床突切除”章节详细相识开颅术的操纵细节。今朝床突显然骨化而难以磨除时，平安切除前床突具备挑战性。此时视神经尤其薄，在操纵粗头磨钻时，务必用大批液体冲刷，严慎爱护好视神经。
肥硕的前床突使视神经孔/管的寻常剖解布局产生变异。我借助术中CT导航来定位视神经孔/管。今朝床突磨完时，就也许在硬膜外将蝶骨嵴和前床突上的肿瘤基底硬膜全部地电凝离断肿瘤血供。
上述环节实行后，我将硬脑膜月牙形剪开，从外侧裂前线暴露肿瘤。
硬膜下环节
经历腰大池迟钝放出脑脊液，使脑张力降到适宜水平。
图7：如图所示为硬膜外床突切除后，经历左边夸大翼点入路泄漏肿瘤。本例中，大型肿瘤经外侧裂向外成长。经历腰大池引流管迟钝放出40ml脑脊液，屡屡10ml，也许将肿瘤牵离蝶骨嵴外侧硬脑膜，电凝更内侧的肿瘤硬膜附着点。这个操纵尤其重要，是一切手术的关键环节：也许全部离断肿瘤血供，增加肿瘤切除进程中每每止血的进程，大大加速后期肿瘤切除速率。
图8︰顺着颅前窝接续离断肿瘤血供，心中惦念着视神经的大抵场所，防备双极引发的神神经热灼伤。经历脑脊液引流、外侧裂离开和矫健操纵手持吸引器，也许防备操纵稳定牵开器。
图9︰关于质量稳固肿瘤，可操纵超声吸引施行分块切除和瘤内减压（左图），而较软的肿瘤也许操纵双极电凝、吸引器和取瘤钳施行瘤内减压。而后微微地提拉肿瘤包膜，使周边肿瘤塌入瘤腔核心（右图）。务必全力坚持在瘤囊内操纵，摧残肿瘤包膜有引致内侧脑血管布局损伤的危险，超声吸引过于逼近血管，即便没有直接来往，也或者引致没法补偿的血管损伤，是以应防备在重要血管边上操纵超声吸引器。
图10︰在此阶段，部份的瘤内减压增大了操纵空间，接着也许离开外侧裂远端，暴露并确认笼罩在肿瘤包膜上、后极上的大脑中动脉M2段。也许将肿瘤包膜微微向后牵离蝶骨嵴，寻求或估量颅底ICA的场所。由于肿瘤瘤壁内侧壁是手术盲点，这两种法子便于我逼近MCA的分支，包含M1段。
图11︰MCA骨干及全数的分支与肿瘤包膜的粘连均要施行锐性剥离，上置棉片后推开（上图），尽或者防备钝性离开。最重要的是，在决意管教某根血管时，务必明白该血管是肿瘤供血动脉仍旧过路动脉。时时时用罂粟碱明胶海绵湿敷过路动脉以防备呈现血管痉挛。在离开M2段与肿瘤包膜的粘连时要操纵高倍强调(下图)。
固然在影象学上罕见肿瘤包绕血管，但更罕见的是肿瘤与MCA之间仍然存在完全的蛛网膜平面，足以将血管从肿瘤上全部游离。假如血管与肿瘤粘连过紧，也许在血管上留住小片肿瘤，免得形成血管痉挛。
图12︰严慎翻动肿瘤前线额底部份，寻求颅底的视神经和ICA（上图），这点尤其重要。顺着蝶骨嵴内侧的走行表面，术者也许大抵断定视神管制和ICA的场所。底下的术中相片中，肿瘤的前部曾经切除，视神经和颈动脉恰位于吸引器头端。电凝炙烤小脑幕缘的肿瘤残留。
图13︰微微翻动肿瘤内侧膜况且施行锐性离开，可暴露视神经和近端ICA，剪断镰状韧带游离视神经。看来从ICA后壁发出的后交通动脉，该动脉也许提醒动目光经大要的场所。假如肿瘤与神经或血管粘连尤其亲密，理当防备暴力拉扯和钝性离开，可在神经或血管上留住一薄片肿瘤。不管何如温柔地管教动目光经和小脑幕上的肿瘤布局，大普遍患者在术后都市呈现片刻的III、IV颅神经麻痹。应尽或者防备电凝这些神经周遭的小脑幕。
图14︰而后将肿瘤后部包膜牵离颞叶，离断中颅窝前线的肿瘤基底。我更情愿说错“理当是它”次，而不肯说对“平昔是它”1次。肿瘤引发神经血管布局（尤其是后交通动脉，头绪膜前动脉和动目光经）移位，也许使其呈此刻尤其不测的场所，在遭遇出血而施行盲目电凝时或者引发损伤。基底池和脑干的内侧蛛网膜是完全的。
图15︰刻苦爱护好瘤壁方圆的蛛网膜层。为防备窒息，我爱护好每根穿支动脉，尽可能增加骚动。肿瘤全切除后，电凝肿瘤浸湿的内侧型蝶骨嵴硬脑膜。如图所示为肿瘤切除后的神经血管布局。
用小圆头剥离子探查视神管制，假如断定里头存在肿瘤，就切开镰状韧带，磨开神管制上壁，拽出管内的肿瘤。强行切除视神经上粘连的肿瘤，或者损伤视神经血供，使眼力恶化。假如视神经上的肿瘤的确不易剥离，也许留一小片肿瘤在神经上，而后充足盛开视神管制。动目光经易于损伤，逼近操纵时要严慎，防备呈现永远性神经麻痹。无需投入海绵窦操纵。
在脑膜瘤手术中，初次手术是外科治愈的最好机会。是以，平安全部地切除肿瘤是最正当的手术观念。但是，假如近端ICA被肿瘤包裹和粘连，也许留住一薄片肿瘤。强行离开这些粘连的肿瘤通常会损伤源自ICA内侧壁，包含后交通和头绪膜前动脉，的小穿支动脉。
我曾经尤其可怜地遭遇这类并发症。一名巨型内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者术后产生内囊后肢的梗死而致使偏瘫。是以我意见对肿瘤有血管粘连和包绕的颅底部份防备施行盲目操纵。
图16︰视神经曾经减压，但残留包裹血管况且粘连尤其紧或钙化的小片肿瘤，以防备损伤穿支血管（上图）。下方术中相片显示肿瘤包裹了头绪膜前动脉或是一支穿支动脉，这部份肿瘤不施行管教。
其余注意事情
纤维型脑膜瘤的手术离开极具挑战性，有需求采纳其余技巧方法将肿瘤与视神经和颈内动脉施行离开。
图17:内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的纤维包膜不易翻动，要顺着ICA的长轴将肿瘤切成两块，而后分块切除。如图所示为刚泄漏时的视神经和颈内动脉近端（上图）。将肿瘤沿ICA长轴劈开（下图），这类分块切除法有助于翻动和切除肿瘤的先后部。
典范病例
该患者右边眼力降落，诊断为大型内侧型蝶骨嵴脑膜瘤。
图18：第一行的MR显示肿瘤占位状况，CT显示眶顶骨质增生。首先施行硬膜外前床突切除将视神经减压，MCA远端分支游离后爱护(第二行)。接续向颅底剖解离开，沿ICA劈开肿瘤，云云就也许翻动肿瘤(最下一行，左图)。深部的视神经孔处也许视神经，曾经将管内的肿瘤全部切除，使视神经全部减压(最下一行，右图)。
视神经孔脑膜瘤的切除
由于视神经孔脑膜瘤觉察时较小，手术切除愈加容易。该部位肿瘤时时不包裹血管，然而常紧贴在视路布局上。
图19:如图所示为右边视神经孔的3型脑膜瘤（上图）。硬膜外前床突切除盛开视神管制上壁(中图)，以便硬膜下切开镰状韧带、离开视神管制中的肿瘤。切开硬膜，抬起额叶，也许看到肿瘤从视神经内侧向视神管制外成长（下图）。
图20：操纵Karlin钩刀（SymmetricSurgical，Antioch，TN）将瘤侧镰状韧带朝向术者方位切开（上图）。锐性离开肿瘤的视神管制外部份，并用垂体活检钳取出（下图）。
图21:爱护眇小的视交织穿支动脉(上图)，关于视神经内侧的手术盲点，用斜角剥离子取出视神管制内侧肿瘤（中图），直角剥离子探查视神管制远端保证减压全部；也可操纵小反光镜施行查看（下图）。
关颅及术后看护
操纵小块颞肌充塞前床突磨除后的硬膜外空腔，以防备术后脑脊液漏。术后根除腰大池引流管。术后监护相同于其余颅底脑膜瘤患者。
术后MCA分支痉挛将引致严峻恶果，关于术后迟发性神经机能阻滞在施行甄别诊断时要高度猜疑血管痉挛，需求时可施行CTA搜检。
阅历与教育
全部磨除硬膜外蝶骨嵴和前床突可在手术初期离断肿瘤血供并减压视神经。
初期离断肿瘤血供，也许增加困难手术进程中的渗血，并坚持术野明净。防备在内侧神经血管布局周遭施行电凝管教，这点比方性命攸关。
肿瘤包膜内侧有重要的神经血管布局，况且是术者的盲点。肿瘤内部减压和严慎翻转肿瘤包膜是防备并发症的关键方法。
全数的血管都要全力爱护，也许在上头留一小片亲密粘连的肿瘤。别忘了尚有颅底ICA的穿支动脉。
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